Kość skokowa: budowa, złamanie kości skokowej
Budowa kości skokowej wyjaśnia zarówno jej funkcje, jak i słabe punkty. Składa się z trzech części[1] i tworzy trzy główne stawy tyłostopia. Co ciekawe, jej przetrwanie zależy od niewielu naczyń krwionośnych, które łatwo ulegają przerwaniu podczas urazów.
Główne elementy: głowa, szyjka i trzon
Kość skokowa (łac. talus) jest drugą co do wielkości kością stępu. Jej budowę można podzielić na trzy regiony. Głowa (caput tali) to wysunięta do przodu, wypukła część łącząca się z kością łódkowatą. Szyjka (collum tali) stanowi zwężony obszar między głową a trzonem – to właśnie tędy wnikają do kości naczynia krwionośne. Największą, tylną częścią jest trzon (corpus tali), który na górze dźwiga bloczek, tworząc połączenie z kośćmi podudzia.[1]
Centrum połączeń stawowych stopy
Do kości skokowej nie przyczepia się żaden mięsień, dlatego jej stabilność opiera się wyłącznie na więzadłach i dopasowaniu powierzchni stawowych.[1] Tworzy ona trzy ważne stawy:
- Staw skokowo-goleniowy (skokowy górny) – powstaje z połączenia bloczka kości skokowej z widełkami kości piszczelowej i strzałkowej.[2]
- Staw skokowo-piętowy (skokowy dolny) – to złożone połączenie trzonu i głowy kości skokowej z kością piętową.[1]
- Staw skokowo-łódkowaty – tworzy go wypukła głowa kości skokowej, która łączy się z kością łódkowatą.[1]
Delikatny system unaczynienia
System naczyń krwionośnych kości skokowej jest jej słabym punktem. Krew dociera do niej od zewnątrz, głównie z tętnicy piszczelowej tylnej, grzbietowej stopy i strzałkowej.[1] Taka budowa sprawia, że złamania z przemieszczeniem, zwłaszcza w okolicy szyjki, często prowadzą do przerwania dopływu krwi i niedokrwienia.[1]
Rola kości skokowej w mechanice chodu
Statyczna budowa kości skokowej ma bezpośrednie przełożenie na dynamikę ruchu. Pełni ona funkcję mechanicznego centrum, które umożliwia złożone ruchy stopy, niezbędne do poruszania się.
Ruchy w głównych stawach
Staw skokowo-goleniowy działa podobnie jak zawias, pozwalając na zgięcie grzbietowe i podeszwowe.[2] Z kolei w stawie skokowo-piętowym zachodzą ruchy inwersji i ewersji, czyli skręcania stopy do wewnątrz i na zewnątrz.[3] Ruch ten odbywa się wokół skośnej osi, łącząc w sobie elementy supinacji (zgięcie podeszwowe, przywiedzenie, inwersja) i pronacji (zgięcie grzbietowe, odwiedzenie, ewersja).[2]
Od amortyzatora do sztywnej dźwigni
W trakcie chodu kość skokowa działa jak „konwerter momentu obrotowego”, zamieniając rotację kości piszczelowej na ruchy stopy w trzech wymiarach. Gdy pięta dotyka podłoża, piszczel obraca się do wewnątrz, co wymusza pronację. Stopa staje się wtedy elastycznym amortyzatorem, który pochłania wstrząsy.[4] Natomiast w końcowej fazie kroku, podczas odbicia, rotacja zewnętrzna piszczeli prowadzi do supinacji. Wówczas stopa sztywnieje i zamienia się w dźwignię, która pozwala na efektywne wybicie.[4]
Typowe uszkodzenia: złamania i zwichnięcia
Urazy kości skokowej są najczęściej skutkiem działania dużych sił, na przykład podczas wypadków komunikacyjnych lub upadków z wysokości. Ich właściwa klasyfikacja pomaga w wyborze metody leczenia i ocenie rokowania.
Złamania szyjki i klasyfikacja Hawkinsa
Złamania szyjki to niemal połowa wszystkich urazów tej kości.[5] Zwykle dochodzi do nich przy forsownym zgięciu grzbietowym stopy.[5] Klasyfikacja Hawkinsa pozwala ocenić ryzyko martwicy jałowej (AVN) na podstawie stopnia przemieszczenia odłamów.[6]
- Typ I (bez przemieszczenia) – ryzyko AVN wynosi 0–15%.[5]
- Typ II (z podwichnięciem w stawie skokowo-piętowym) – ryzyko wzrasta do 20–50%.[5]
- Typ III (zwichnięcie w stawie skokowo-piętowym i goleniowym) – ryzyko sięga 69–100%.[5]
- Typ IV (zwichnięcie we wszystkich trzech stawach) – ryzyko wynosi 70–100%.[5]
Złamania trzonu i głowy
Złamania trzonu obejmują szerokie spektrum uszkodzeń – od drobnych urazów chrzęstno-kostnych po wieloodłamowe złamania zmiażdżeniowe, które mają bardzo złe rokowanie.[6] Złamania głowy zdarzają się rzadziej i jeśli nie doszło do przemieszczenia, można je leczyć zachowawczo.[6]
Urazy wyrostków: kontuzje sportowców
Pewne urazy zyskały potoczne nazwy ze względu na okoliczności, w jakich do nich dochodzi. Przykładem jest złamanie wyrostka bocznego, znane jako „złamanie snowboardzisty”[1], ponieważ występuje często u osób uprawiających ten sport. Dochodzi do niego, gdy wyrostek zostaje zakleszczony między kością piętową a kostką boczną.[7] Z kolei złamanie wyrostka tylnego, nazywane „złamaniem pasterza” (Shepherda), powstaje w wyniku kompresji przy ekstremalnym zgięciu podeszwowym, na przykład u tancerzy czy piłkarzy.[8]
Zwichnięcia w obrębie tyłostopia
Zwichnięcie podskokowe to uraz wysokoenergetyczny, który najczęściej ma charakter przyśrodkowy i blokuje stopę w supinacji.[9] Znacznie poważniejszym urazem jest całkowite zwichnięcie kości skokowej (luxatio tali totalis), kiedy traci ona kontakt ze wszystkimi stawami. Wiąże się to z bardzo wysokim ryzykiem infekcji i martwicy.[9]
Powikłania po urazach
Odległe skutki urazów kości skokowej bywają bardziej problematyczne niż samo złamanie. Uszkodzenie naczyń i chrząstki może zapoczątkować proces prowadzący do trwałego zniszczenia stawu.
Martwica jałowa (AVN) na skutek niedokrwienia
Jednym z najpoważniejszych powikłań jest martwica jałowa (osteonekroza), czyli obumarcie tkanki kostnej z powodu braku dopływu krwi.[10] Ryzyko rośnie wraz ze stopniem przemieszczenia złamania.[10] Osłabiona struktura kostna może się zapaść pod wpływem obciążenia, co prowadzi do deformacji i zniszczenia stawu.[10] Ciekawym wskaźnikiem, który pozwala ocenić, czy kość pozostaje żywa, jest tzw. objaw Hawkinsa. To widoczne na zdjęciu RTG przejaśnienie, które pojawia się po 6–8 tygodniach od urazu i świadczy o zachowanym unaczynieniu.[11]
Uszkodzenia chrzęstno-kostne (OCL)
Uraz ten, nazywany też martwicą oddzielającą, obejmuje fragment chrząstki stawowej i kości leżącej pod nią.[12] Zwykle powstaje w wyniku skręcenia stawu[13] i dotyczy przednio-bocznej lub tylno-przyśrodkowej części bloczka.[12]
Pourazowa choroba zwyrodnieniowa
To najczęstsze odległe powikłanie złamań kości skokowej. Rozwija się nawet u połowy pacjentów w stawie skokowo-piętowym.[5] Połączenie uszkodzenia chrząstki i deformacji powierzchni stawowej, na przykład w wyniku martwicy, prowadzi do przyspieszonego zużycia stawu, bólu i sztywności.
Diagnostyka i leczenie
Jak diagnozuje się urazy kości skokowej? Pierwszym krokiem jest zwykle zdjęcie rentgenowskie (RTG), jednak może ono nie pokazać wszystkich problemów. Dlatego za „złoty standard” w ocenie uszkodzeń kości uważa się tomografię komputerową (TK).[6] Z kolei rezonans magnetyczny (MRI) jest niezastąpiony do oceny stanu chrząstki i wczesnego wykrywania martwicy.[10]
Leczenie operacyjne i zachowawcze
Leczenie zachowawcze, czyli unieruchomienie bez obciążania kończyny, stosuje się tylko w przypadku stabilnych, nieprzemieszczonych złamań.[6] Niemal wszystkie złamania z przemieszczeniem wymagają operacji.[5] Standardem jest otwarta repozycja i stabilizacja wewnętrzna (ORIF) za pomocą śrub i płytek.[5] Celem jest jak najdokładniejsze odtworzenie powierzchni stawowych, by zminimalizować ryzyko choroby zwyrodnieniowej.
Rehabilitacja i powrót do sprawności
Powrót do zdrowia jest długi i wymaga zwykle 2–3 miesięcy całkowitego zakazu obciążania nogi.[14] Rehabilitacja przebiega etapami: od kontroli bólu i obrzęku, przez stopniowe wprowadzanie ruchu, aż po powrót do pełnego obciążania.[15] Aktywność sportowa jest możliwa zazwyczaj po 4–6 miesiącach.[16]
Operacje ratunkowe przy zaawansowanych zmianach
W przypadkach ciężkiej martwicy lub zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej konieczne mogą być operacje ratunkowe. Jedną z nich jest artrodeza, czyli usztywnienie stawu, która eliminuje ból kosztem ruchomości.[17] Alternatywą bywa endoproteza stawu skokowego.[17] Nowoczesną techniką jest całkowita wymiana kości skokowej (TTR) na indywidualnie drukowany implant 3D, co jest obiecującą opcją dla pacjentów z rozległą martwicą.[18]
Kość skokowa w szerszym kontekście
Historia kości skokowej sięga daleko poza medycynę. Odegrała ona rolę w ewolucji ludzkiego chodu i przez tysiąclecia służyła jako narzędzie do gier i wróżb.
Ewolucyjne przystosowanie do dwunożności
Przejście na dwunożny chód wymagało dużych zmian w budowie stopy. Kość skokowa przystosowała się do przenoszenia całej masy ciała, ułatwiając amortyzację i zapewniając sztywną dźwignię do odbicia.[19] Jest to jednak przykład ewolucyjnego kompromisu – cechy, które umożliwiły nam wyprostowaną postawę, stały się jednocześnie przyczyną jej słabości, czyli podatności na skutki urazów.
Zastosowanie w starożytnych grach
Jej grecka nazwa, astragalus, dała początek słowu astragalomancja, czyli sztuce wróżenia z kostek.[20] Przez wieki kości skokowe owiec czy kóz, dzięki swojemu kształtowi z czterema płaskimi powierzchniami, służyły jako pierwsze kości do gry, poprzedzając znane nam dzisiaj sześciany.[20]
Bibliografia
- Talus Fracture – Post – Orthobullets, https://www.orthobullets.com/evidence/30969509
- Biomechanics of the ankle – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4994968/
- Subtalar Joint – Physiopedia, https://www.physio-pedia.com/Subtalar_Joint
- Subtalar joint motion (closed chain), https://ouhsc.edu/bserdac/dthompso/web/gait/knmatics/stjclose.htm
- Talar Neck Fractures – Trauma – Orthobullets, https://www.orthobullets.com/trauma/1048/talar-neck-fractures
- Talar Fractures and Dislocations: A Radiologist’s Guide to Timely …, https://www.orthobullets.com/evidence/25969933
- Lateral Process Fractures of the Talus Bishop, CA | Snowboarder’s …, https://www.mammothortho.com/lateral-process-fracture-of-the-talus-aka-snowboarder-fracture.html
- Arthroscopic reduction and internal fixation for fracture of the …, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11288123/
- Subtalar Dislocations – Trauma – Orthobullets, https://www.orthobullets.com/trauma/1050/subtalar-dislocations
- Avascular Necrosis of the Talus: A Pictorial Essay – RadioGraphics, http://radiographics.rsna.org/content/25/2/399.full.pdf
- Partial Hawkins Sign in Fractures of the Talus: A Report of Three Cases | AJR, https://ajronline.org/doi/10.2214/ajr.181.6.1811559
- Osteochondral Lesion of the Talus (OLT) – Massachusetts General Hospital, https://www.massgeneral.org/orthopaedics/foot-ankle/conditions-and-treatments/ocd-osteochondral-defect
- (PDF) Osteochondral Lesions of the Talus – ResearchGate, https://www.researchgate.net/publication/5586023_Osteochondral_lesions_of_the_talus
- Talus Fractures – OrthoInfo – AAOS, https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/talus-fractures
- Talus Fracture ORIF – Dr Simon Zilko, https://www.drsimonzilko.com.au/pdf/post-op-talus-fracture-orif-nov-2022.pdf
- Ankle Fracture ORIF Rehab Protocol – Dr Adam Lindsay, https://www.lindsaysportsmed.com/pdf/ankle-orif.pdf
- Management Options in Avascular Necrosis of Talus – PMC – PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5961266/
- Total Talus Replacement: A Systematic Review of the Literature …, https://www.researchgate.net/publication/365390155_Total_Talus_Replacement_A_Systematic_Review_of_the_Literature
- Morphologies in‐between: The impact of the first steps on the human talus – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10083965/
- Astragalomancy – Wikipedia, https://en.wikipedia.org/wiki/Astragalomancy
