Rehabilitacja po udarze mózgu – jak wygląda, ile trwa

Etapy i ramy czasowe powrotu do zdrowia

Proces leczenia dzieli się na trzy fazy kliniczne, z których każda stawia przed pacjentem i terapeutami inne wyzwania.^[2] Faza ostra, trwająca od 24 godzin do około tygodnia po udarze, odbywa się w szpitalu. Priorytetem jest wtedy stabilizacja stanu pacjenta, zapobieganie powikłaniom, takim jak zapalenie płuc czy przykurcze, oraz jak najszybsze uruchomienie chorego.^[1]

Następnie rozpoczyna się faza podostra, która trwa do sześciu miesięcy. Okres ten często nazywany jest „złotym oknem”, ponieważ to właśnie wtedy mózg wykazuje największy potencjał do regeneracji. Terapia jest wówczas najbardziej intensywna i skupia się na odzyskaniu jak największej sprawności ruchowej i poznawczej.^[2] Po upływie pół roku zaczyna się faza przewlekła, trwająca już do końca życia. Cel terapii zmienia się – zamiast walczyć o powrót utraconych funkcji, pacjent uczy się adaptacji do istniejących ograniczeń i utrzymania dotychczasowych osiągnięć poprzez regularną aktywność.^[2]

Terapie wspierające sprawność ruchową

Podstawą w odzyskiwaniu kontroli nad ciałem są specjalistyczne metody fizjoterapeutyczne, dobierane do indywidualnych potrzeb pacjenta.

Główne koncepcje terapeutyczne i rola wody

W neurorehabilitacji często stosuje się dwie koncepcje: PNF (Proprioceptywne Torowanie Nerwowo-Mięśniowe) oraz NDT Bobath. Co ciekawe, badania porównawcze nie wykazały wyższości jednej metody nad drugą – obie równie skutecznie poprawiają kontrolę nad tułowiem i postawą.^[4] Cennym uzupełnieniem jest hydroterapia, czyli ćwiczenia w wodzie. Metaanalizy potwierdzają, że takie sesje pomagają w poprawie chodu i równowagi oraz zmniejszają spastyczność mięśni.^[6]

Jak przywrócić sprawność ręki?

Odzyskanie funkcji ręki to jedno z największych wyzwań. Ciekawym podejściem jest terapia wymuszonego ruchu (CIMT), która przeciwdziała zjawisku „wyuczonego nieużywania” kończyny.^[7] Jak to działa? Zdrowa ręka zostaje unieruchomiona, co zmusza pacjenta do intensywnego korzystania z ręki dotkniętej niedowładem podczas wykonywania codziennych czynności.^{[7, 8]} Badania, takie jak projekt EXCITE, dowodzą, że metoda ta przynosi znaczącą i trwałą poprawę.^[7] Innym interesującym rozwiązaniem jest terapia lustrzana, która wykorzystuje iluzję wzrokową. Pacjent patrzy na odbicie swojej zdrowej ręki w lustrze, co sprawia wrażenie, że porażona kończyna porusza się prawidłowo. Ten prosty trik stymuluje odpowiednie obszary w mózgu do pracy.^[9]

Nauka chodu i utrzymania równowagi

Już w pierwszych dniach po udarze można oszacować, jakie są szanse pacjenta na odzyskanie zdolności chodzenia. Wynik w skali Fugl-Meyer Assessment (FMA) uzyskany piątego dnia jest dobrym prognostykiem na kolejne sześć miesięcy.^[10] Z kolei mniej niż 20 punktów w skali równowagi Berg często oznacza, że pacjent będzie w stanie poruszać się samodzielnie jedynie w obrębie domu.^[11] Jedną z form terapii jest trening na bieżni z częściowym odciążeniem masy ciała (BWSTT). Okazuje się on skuteczniejszy niż tradycyjne metody, o ile zastosuje się odpowiednie parametry: sesje trwające 4-8 tygodni w fazie podostrej, odciążenie na poziomie co najmniej 30% oraz prędkość marszu 0.2 m/s lub wyższą.^[3]

Wsparcie w trudnościach pozaruchowych

Pełny powrót do samodzielności wymaga zaopiekowania się również problemami z komunikacją, myśleniem czy widzeniem.

Pomoc w mówieniu i połykaniu

Poważnym powikłaniem po udarze bywa dysfagia, czyli zaburzenia połykania. Może ona prowadzić do niedożywienia, odwodnienia, a nawet zachłystowego zapalenia płuc.^[12] Dlatego wytyczne kliniczne nakazują, aby każdy pacjent przeszedł badanie przesiewowe w kierunku dysfagii, zanim otrzyma cokolwiek do jedzenia lub picia.^[12] W przypadku afazji, czyli problemów z mową, kluczową rolę odgrywa neurologopeda. To on diagnozuje problem, prowadzi terapię i uczy rodzinę, jak komunikować się z chorym.^[13]

Trening funkcji poznawczych i wzrokowych

Terapia poznawcza ma na celu usprawnienie takich funkcji jak uwaga czy pamięć. Stosuje się tu dwa główne podejścia. Pierwsze, restytucyjne, polega na ćwiczeniu i przywracaniu utraconych zdolności. Drugie, kompensacyjne, uczy pacjenta, jak radzić sobie z deficytami za pomocą strategii, na przykład korzystania z notatników.^[14] W przypadku problemów ze wzrokiem, takich jak ubytek pola widzenia (hemianopia) czy pomijanie stronne (neglect), skuteczna jest terapia skanowania wzrokowego.^[15] Zachęca się pacjenta do aktywnego poruszania głową i oczami w stronę, której nie dostrzega.^{[15, 16]} Pomocne bywają również specjalne pryzmaty oraz stymulacja wielozmysłowa.^{[17, 18]}

Neurotechnologie i neuromodulacja w terapii

Nowoczesne technologie coraz śmielej wkraczają do świata rehabilitacji, zwiększając intensywność ćwiczeń i motywację pacjentów.

Wirtualna rzeczywistość i leczenie na odległość

Wirtualna rzeczywistość (VR) i interaktywne gry, takie jak system Neuroforma, pozwalają na symulowanie codziennych czynności w angażujący sposób.^{[5, 19]} Z kolei telerehabilitacja daje pacjentom możliwość kontynuowania intensywnych ćwiczeń w domu, co jest rozwiązaniem problemu z dostępem do stacjonarnej terapii.^[5] Niestety, w Polsce technologie te wciąż nie są refundowane przez NFZ, co znacznie ogranicza ich dostępność.^[20]

Nieinwazyjna stymulacja mózgu (NIBS)

Techniki takie jak przezczaszkowa stymulacja prądem stałym (tDCS) czy repetycyjna stymulacja magnetyczna (rTMS) wpływają na pobudliwość kory mózgowej, co wspiera procesy neuroplastyczności.^[21] Metaanalizy potwierdzają, że tDCS w połączeniu z tradycyjną terapią skuteczniej poprawia funkcję ręki, a rTMS pozytywnie wpływa na sprawność ruchową, mowę oraz zmniejsza spastyczność.^{[21, 22, 23]} Wyzwaniem pozostaje jednak brak jednolitych protokołów leczenia, co utrudnia ich powszechne zastosowanie.^[21]

Wyzwania psychospołeczne i wsparcie dla opiekunów

Skuteczność leczenia zależy nie tylko od ćwiczeń, ale także od zaopiekowania się „niewidocznymi” skutkami udaru i otoczeniem pacjenta.

Jak radzić sobie z depresją i zmęczeniem?

Depresja poudarowa to częste powikłanie, w którym pomaga zarówno farmakoterapia, jak i wsparcie psychologiczne.^{[24, 25]} Równie powszechne jest przewlekłe zmęczenie, które zniechęca do udziału w rehabilitacji.^[26] Aby sobie z nim radzić, warto planować aktywności w ciągu dnia, dbać o higienę snu i leczyć towarzyszące zaburzenia lękowe.^{[26, 27]}

Rola opiekunów i powrót do społeczeństwa

Moment powrotu pacjenta do domu jest trudny dla całej rodziny. Opiekunowie, zazwyczaj najbliżsi, potrzebują edukacji i wsparcia w zakresie pielęgnacji, adaptacji mieszkania oraz radzenia sobie z własnym obciążeniem psychicznym.^[28] Dużym zagrożeniem dla pacjentów jest izolacja społeczna, która zwiększa ryzyko kolejnego udaru.^[29] Kwestie rehabilitacji zawodowej i społecznej reguluje w Polsce Ustawa o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz o zatrudnieniu osób niepełnosprawnych.^[30]

Organizacja rehabilitacji poudarowej w Polsce w systemie NFZ

Dostęp do rehabilitacji finansowanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest obwarowany ścisłymi zasadami. Pacjent tuż po zakończeniu leczenia szpitalnego może zostać skierowany na rehabilitację neurologiczną na oddziale stacjonarnym. Warunkiem jest rozpoczęcie terapii w ciągu 14 lub 30 dni od wypisu, w zależności od chorób współistniejących. Taka rehabilitacja może trwać maksymalnie 12 lub 16 tygodni.^[31] Jeśli szpital, w którym leczono udar, nie ma własnego oddziału rehabilitacyjnego, znalezienie innej placówki w tak krótkim czasie bywa ogromnym wyzwaniem.^[31] Pacjentowi przysługuje również rehabilitacja w domu przez okres do 12 miesięcy od udaru, jednak limit wynosi 80 dni zabiegowych w roku.^[31] Osoby z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności mają prawo do korzystania ze świadczeń poza kolejnością.^[31] W leczeniu spastyczności można natomiast skorzystać z programu lekowego NFZ, który refunduje iniekcje toksyny botulinowej.^[31]

Bibliografia

1. Stroke Recovery Timeline | Johns Hopkins Medicine, https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/stroke/stroke-recovery-timeline
2. Stroke rehabilitation: from diagnosis to therapy – PMC – PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11347453/
3. Effects of body weight support training on balance and walking function in stroke patients: a systematic review and meta-analysis – Frontiers, https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2024.1413577/full
4. Efekty rehabilitacji tułowia według koncepcji PNF i NDT Bobath u pacjentów z niedokrwiennym udarem mózgu – randomizowane badanie pilotażowe – Medical Rehabilitation, https://rehmed.pl/seo/article/01.3001.0015.2537/pl
5. Zarządzanie procesem telerehabilitacji chorych po udarze mózgu z wykorzystaniu gier komputerowych – Biblioteka Nauki, https://bibliotekanauki.pl/articles/261744
6. 10. Fizjoterapia pacjentów po udarze mózgu – Biblioteka Nauki, https://bibliotekanauki.pl/chapters/2164959.pdf
7. Czym jest terapia wymuszona koniecznością w leczeniu MPD? – Paley European Institute, https://paleyeurope.com/czym-jest-terapia-wymuszona-koniecznoscia-w-leczeniu-mpd/
8. Constraint Induced Movement Therapy – Physiopedia, https://www.physio-pedia.com/Constraint_Induced_Movement_Therapy
9. Stosowanie terapii lustrzanej w celu poprawy zdolności ruchowych u chorych po udarze mózgu | Cochrane, https://www.cochrane.org/pl/node/8965
10. Fugl-Meyer Assessment of Motor Recovery after Stroke – Physiopedia, https://www.physio-pedia.com/Fugl-Meyer_Assessment_of_Motor_Recovery_after_Stroke
11. Prediction Tools for Stroke Rehabilitation – American Heart Association Journals, https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.119.025696
12. Udar mózgu – zaburzenia połykania we wczesnej fazie – Neurologia Praktyczna, https://neurologia-praktyczna.pl/a5847/Udar-mozgu—–zaburzenia-polykania-we-wczesnej-fazie.html
13. Rola logopedy w leczeniu afazji po udarze mózgu: od diagnozy po terapię – Comfort Life, https://www.comfortlife.com.pl/rola-logopedy-w-leczeniu-afazji-po-udarze-mozgu-od-diagnozy-po-terapie/
14. Cognitive Remediation After a Stroke – Neurological Surgery, https://neurosurgery.weillcornell.org/condition/stroke/cognitive-remediation-after-stroke
15. Vision – Stroke Rehabilitation – NCBI Bookshelf, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK327908/
16. Neurovision and Occupational Therapy’s Impact Post-Stroke – Encompass Health, https://www.encompasshealth.com/health-resources/articles/neurovision-and-occupational-therapy-s-impact-post-stroke
17. Visual field defects after stroke – a practical guide for GPs – RACGP, https://www.racgp.org.au/getattachment/3b83c51d-2359-4454-9668-04a337426cf9/Visual-field-defects-after-stroke-a-practical-guid.aspx
18. Full article: Rehabilitation of hemianopia and visuospatial hemineglect with a mixed intervention including adapted boxing therapy: An exploratory case study, https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/09602011.2024.2329379
19. Wirtualna rzeczywistość w rehabilitacji – przyszłość już dziś!, https://cnsonline.pl/wirtualna-rzeczywistosc-w-rehabilitacji-przyszlosc-juz-dzis
20. Wirtualna rzeczywistość (VR) w rehabilitacji. Dlaczego warto po nią sięgnąć?, https://powiat-ilawski.pl/2025/09/wirtualna-rzeczywistosc-vr-w-rehabilitacji-dlaczego-warto-po-nia-siegnac/
21. Repetitive transcranial magnetic stimulation in stroke rehabilitation: review of the current evidence and pitfalls – PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6763938/
22. Effect of Transcranial Direct Current Stimulation Combined with Rehabilitation on Arm and Hand Function in Stroke Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis – PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8701815/
23. Effects of Non-Invasive Brain Stimulation on Post-Stroke Spasticity: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials – MDPI, https://www.mdpi.com/2076-3425/12/7/836
24. Depresja poudarowa – Psychiatria i Psychologia Kliniczna – Journal of Psychiatry and Clinical Psychology, https://www.psychiatria.com.pl/index.php/issues/2016-vol-16-no-3/depresja-poudarowa
25. Farmakologiczne, nieinwazyjne metody stymulacji mózgu i interwencje psychologiczne w leczeniu depresji po udarze mózgu | Cochrane, https://www.cochrane.org/pl/evidence/CD003437_pharmacological-non-invasive-brain-stimulation-and-psychological-interventions-treating-depression
26. Post-stroke fatigue and tiredness, https://www.stroke.org.uk/stroke/effects/physical/tiredness-and-fatigue
27. Fighting Through Fatigue | American Stroke Association, https://www.stroke.org/en/about-stroke/effects-of-stroke/physical-effects/fatigue
28. Evidence-Based Educational Guidelines for Stroke Survivors After Discharge Home – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2743441/
29. Izolacja społeczna pacjenta po udarze – DLA UMYSŁU, https://www.dlaumyslu.pl/izolacja-spoleczna-pacjenta-po-udarze/
30. Poziom przygotowania rodziny pacjenta po udarze mózgowym do opieki nieprofesjonalnej, https://www.pielegniarkicyfrowe.pl/2023/03/10/poziom-przygotowania-rodziny-pacjenta-po-udarze-mozgowym-do-opieki-nieprofesjonalnej-9/
31. Świadczenia NFZ po udarze mózgu. Jakie prawa ma pacjent?, https://posilkiwchorobie.pl/neurologia/udar/swiadczenia-nfz-dla-osob-po-udarze-mozgu-jakie-ma-prawa-pacjent-po-udarze/