Zespół rowka nerwu łokciowego: przyczyny, objawy i sposoby leczenia

Skąd bierze się ucisk na nerw łokciowy?

Nerw łokciowy biegnie od szyi aż do dłoni, a w okolicy łokcia przechodzi przez wąski tunel, nazywany rowkiem nerwu łokciowego. W tym miejscu jest on położony bardzo powierzchownie, co czyni go wrażliwym na urazy i nacisk.^[2] Istnieje kilka miejsc, w których może dojść do jego uwięźnięcia, między innymi na poziomie różnych więzadeł i przegród mięśniowych.^[3]

Do uszkodzenia nerwu dochodzi na trzy główne sposoby. Po pierwsze, przez bezpośrednią kompresję, która utrudnia dopływ krwi i prowadzi do jego niedotlenienia. Po drugie, przez nadmierne rozciąganie (trakcję) podczas zginania łokcia. Trzecim mechanizmem jest tarcie, które pojawia się, gdy niestabilny nerw przeskakuje po kości podczas ruchu.^[3]

Co sprzyja powstawaniu problemu?

Rozwój zespołu rowka nerwu łokciowego jest procesem złożonym. Czasem przyczyny leżą w samej budowie anatomicznej, na przykład w deformacjach pourazowych, zmianach zwyrodnieniowych czy łagodnych guzach, takich jak gangliony.^{[4, 5, 12]} Częściej jednak problem wynika z naszych codziennych nawyków – długotrwałego opierania łokci o blat, powtarzalnych ruchów w pracy czy uprawiania sportów rzutowych.^{[1, 8]}

Ryzyko zwiększają również choroby ogólnoustrojowe, takie jak cukrzyca, niedoczynność tarczycy, otyłość czy alkoholizm.^[3] Warto też wspomnieć o zjawisku „podwójnego ucisku”. Oznacza to, że jeśli nerw jest już podrażniony w jednym miejscu (na przykład w odcinku szyjnym kręgosłupa), staje się bardziej podatny na uszkodzenie w kolejnym, anatomicznie ciasnym punkcie, jakim jest właśnie okolica łokcia.^[8]

Jakie są objawy i etapy choroby?

Objawy schorzenia zmieniają się wraz z jego postępem. Na początku pojawiają się głównie dolegliwości czuciowe: przemijające mrowienie, drętwienie i ból w dwóch najmniejszych palcach oraz po wewnętrznej stronie przedramienia.^{[1, 4]} Charakterystyczne jest to, że symptomy te nasilają się w nocy lub gdy łokieć pozostaje zgięty przez dłuższy czas.^[4]

Gdy uszkodzenie nerwu postępuje, dołączają problemy ruchowe. Pacjenci zauważają osłabienie chwytu, trudności z wykonywaniem precyzyjnych czynności, jak zapinanie guzików, oraz ogólną niezgrabność ręki.^{[1, 11]} W zaawansowanym stadium dochodzi do zaniku mięśni, co jest szczególnie widoczne między kciukiem a palcem wskazującym.^[2] W skrajnych przypadkach dłoń przybiera kształt „ręki szponiastej”.^[2] Do oceny zaawansowania choroby używa się klasyfikacji McGowana, która wyróżnia trzy stopnie w zależności od obecności i nasilenia objawów ruchowych.^[16]

Jak stawia się diagnozę?

Rozpoznanie opiera się na rozmowie z pacjentem, badaniu fizykalnym i badaniach dodatkowych, które pozwalają potwierdzić źródło problemu.

Badanie lekarskie i testy prowokacyjne

Podczas wizyty lekarz najpierw ogląda rękę w poszukiwaniu zaników mięśniowych, a następnie dotykiem ocenia bolesność i stabilność nerwu. Aby wywołać charakterystyczne objawy, wykonuje się testy prowokacyjne. Jednym z nich jest objaw Tinela, polegający na delikatnym opukiwaniu rowka nerwu, co u osoby z problemem wywołuje uczucie prądu.^[3] Inny test polega na utrzymaniu maksymalnie zgiętego łokcia przez około minutę. Jeśli w tym czasie pojawią się parestezje, wynik jest dodatni.^[15]

Badania przewodnictwa nerwowego (EMG i ENG)

Badania elektrofizjologiczne są uważane za najbardziej obiektywną metodę potwierdzenia diagnozy.^[1] Badanie przewodnictwa nerwowego (ENG) mierzy, jak szybko impulsy elektryczne przemieszczają się wzdłuż nerwu. Spowolnienie przewodzenia w okolicy łokcia świadczy o ucisku.^[9] Z kolei elektromiografia (EMG), wymagająca użycia cienkiej elektrody igłowej, ocenia stan mięśni zaopatrywanych przez nerw i pozwala wykryć cechy ich uszkodzenia.^[2]

Badania obrazowe: USG i rezonans magnetyczny

Coraz większą rolę odgrywa ultrasonografia (USG).^[4] To nieinwazyjne badanie pozwala zobaczyć nerw, ocenić jego grubość (pole przekroju powyżej 10 mm² jest sygnałem alarmowym) i sprawdzić, czy nie przemieszcza się on w nieprawidłowy sposób podczas ruchu.^[17] Rezonans magnetyczny (MRI) wykonuje się rzadziej, głównie wtedy, gdy istnieje podejrzenie, że przyczyną ucisku jest guz.^[2]

Co jeszcze może powodować podobne objawy?

Dolegliwości przypominające ZRŁ mogą mieć inne źródła. Dlatego lekarz musi wykluczyć między innymi problemy z kręgosłupem szyjnym (radikulopatię C8-T1), ucisk nerwu łokciowego na poziomie nadgarstka (zespół kanału Guyona) czy zespół górnego otworu klatki piersiowej, przy którym objawy są bardziej rozlane.^[8]

Leczenie bez operacji

W łagodnych i umiarkowanych przypadkach terapię rozpoczyna się od metod zachowawczych. Celem jest zmniejszenie podrażnienia nerwu i złagodzenie objawów.

Zmiana nawyków i unieruchomienie na noc

Pierwszym krokiem jest zmiana codziennych przyzwyczajeń. Należy unikać opierania łokci o twarde powierzchnie i długotrwałego zginania ręki w łokciu.^[7] Bardzo pomocne jest stosowanie na noc specjalnych ortez lub szyn, które utrzymują staw w pozycji wyprostowanej.^[6] Zapobiega to wielogodzinnemu naciąganiu i uciskaniu nerwu podczas snu, co przynosi ulgę, zwłaszcza w dolegliwościach nocnych.

Fizjoterapia i neuromobilizacje

Fizjoterapeuci stosują techniki zwane neuromobilizacjami, które mają na celu przywrócenie prawidłowego ślizgu nerwu względem otaczających go tkanek. Polegają one na wykonywaniu serii delikatnych, kontrolowanych ruchów, które „uruchamiają” nerw w jego kanale. Ćwiczenia te muszą być wykonywane powoli i bezboleśnie, aby nie zaostrzyć problemu.

Leczenie operacyjne

Interwencję chirurgiczną rozważa się, gdy leczenie zachowawcze przez 3-6 miesięcy nie przynosi efektów lub gdy objawy, takie jak zanik mięśni, są obecne od samego początku.^[15] Celem zabiegu jest chirurgiczne uwolnienie nerwu od ucisku.

Jakie są techniki operacyjne?

Najmniej inwazyjną metodą jest dekompresja in situ, która polega jedynie na przecięciu struktur uciskających nerw, bez zmiany jego położenia. Jeśli jednak nerw jest niestabilny lub jest to kolejna operacja w tej okolicy, chirurg może zdecydować się na transpozycję przednią, czyli przeniesienie nerwu w nowe, bezpieczniejsze miejsce. Trzecią możliwością jest częściowe usunięcie fragmentu kości (nadkłykcia przyśrodkowego), co również tworzy dla nerwu więcej przestrzeni.^[10]

Co po operacji?

Sam zabieg to nie wszystko – od odpowiedniej rehabilitacji zależy ostateczny sukces leczenia. Jej celem jest zapobieganie powstawaniu zrostów, przywrócenie pełnego zakresu ruchu i odbudowa siły mięśni.

Etapy powrotu do sprawności

Plan rehabilitacji zależy od rodzaju przeprowadzonej operacji. Po prostej dekompresji pacjent jest zachęcany do wczesnego poruszania ręką.^[13] Po transpozycji nerwu postępowanie jest bardziej ostrożne, czasem z kilkutygodniowym unieruchomieniem.^[18] Proces powrotu do zdrowia można podzielić na fazy: od kontroli bólu i obrzęku, przez stopniowe zwiększanie zakresu ruchu, aż po ćwiczenia wzmacniające.

Rokowanie i możliwe powikłania

Leczenie operacyjne jest na ogół bezpieczne, choć jak każda procedura, wiąże się z ryzykiem powikłań, takich jak infekcja czy krwiak. Wynik leczenia zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby przed zabiegiem. U osób z łagodnymi objawami i bez zaników mięśni rokowanie jest bardzo dobre.^[2] W przypadkach zaawansowanych celem operacji jest głównie zatrzymanie dalszego niszczenia nerwu. Ból i mrowienie zwykle ustępują szybko, ale powrót siły i czucia może trwać wiele miesięcy i nie zawsze jest całkowity.^[14]

Bibliografia

1. Zespół rowka nerwu łokciowego – przyczyny, objawy, diagnostyka i leczenie – YouTube, https://www.youtube.com/watch?v=u8eiUDPR-cE
2. Cubital Tunnel Syndrome | Penn State Health, https://www.pennstatehealth.org/services-treatments/cubital-tunnel-syndrome
3. Cubital Tunnel Syndrome – Physiopedia, https://www.physio-pedia.com/index.php?title=Cubital_Tunnel_Syndrome
4. Leczenie zespołu cieśni nerwu promieniowego | HANDPROJECT …, https://handproject.pl/zespol-rowka-nerwu-lokciowego/
5. Zespół rowka nerwu łokciowego | chirurg ręki Gdańsk, https://chirurgrekigdansk.pl/zespol-rowka-nerwu-lokciowego/
6. Cubital Tunnel Syndrome | Johns Hopkins Medicine, https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/cubital-tunnel-syndrome
7. Cubital Tunnel Syndrome Symptoms, Treatment & Recovery – HSS, https://www.hss.edu/health-library/conditions-and-treatments/cubital-tunnel-syndrome
8. Cubital tunnel syndrome – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2599973/
9. Diagnostic Cutoff Value for Ultrasonography in the Ulnar Neuropathy at the Elbow, https://www.e-arm.org/journal/view.php?number=506
10. ZESPÓŁ ROWKA NERWU ŁOKCIOWEGO – EWOLUCJA TECHNIK LECZENIA OPERACYJNEGO CUBITAL TUNNEL SYNDROME, https://annales.gumed.edu.pl/articles/190.pdf
11. Ulnar Nerve (Funny Bone): What Is It, Branches & Function – Cleveland Clinic, https://my.clevelandclinic.org/health/body/21664-ulnar-nerve
12. Cubital Tunnel Syndrome: Causes, Symptoms & Treatment, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/21997-cubital-tunnel-syndrome
13. Leczenie zespołu rowka nerwu łokciowego – Rehabilitacja, zabiegi – sport-klinika.pl, https://sport-klinika.pl/zabiegi/zabiegi-operacyjne/leczenie-zespolu-rowka-nerwu-lokciowego/
14. The management of failed cubital tunnel decompression in – EFORT Open Reviews, https://eor.bioscientifica.com/view/journals/eor/6/9/2058-5241.6.200135.xml
15. Cubital tunnel syndrome: Anatomy, clinical presentation, and management – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6104141/
16. Surgical Decision Making for Mild-to-Moderate Cubital Tunnel …, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11133938/
17. radiopaedia.org, https://radiopaedia.org/articles/cubital-tunnel-syndrome?lang=us#:~:text=Abnormal%20thickening%20by%20measuring%20the,level%20of%20the%20medial%20epicondyle&text=%3E15%20mm2%20in%20the%20cubital%20tunnel
18. Zespół Rowka Nerwu Łokciowego, https://neurochirurgwroclaw.com.pl/pl/page/7/Operacje/120/NERWY/169/Zespol_Rowka_Nerwu_Lokcioweg