Zespół ciasnoty podbarkowej – objawy, leczenie

Jak rozpoznać zespół ciasnoty podbarkowej?

Objawy ZCPP zazwyczaj narastają stopniowo, a na pierwszy plan wysuwają się ból i coraz większe trudności z poruszaniem ręką.^[2] Dolegliwości bólowe najczęściej odczuwalne są w przedniej i bocznej części barku i mogą promieniować w dół ramienia, ale zwykle nie sięgają dalej niż do łokcia.^[3] Ból staje się bardziej dotkliwy przy podnoszeniu ręki nad głowę, co sprawia, że codzienne czynności, jak sięganie po coś z wysokiej półki, stają się wyzwaniem.^[3]

Charakterystycznym symptomem jest tak zwany bolesny łuk. Pojawia się on, gdy aktywnie unosimy ramię w bok – ból występuje w zakresie od 60 do 120 stopni, a po jego przekroczeniu często słabnie.^[4] Wielu pacjentów skarży się również na ból w nocy, szczególnie dokuczliwy podczas leżenia na chorym barku, który potrafi wybudzić ze snu.^[2] Z czasem choroba prowadzi do ograniczenia zakresu ruchu i osłabienia mięśni, co może być skutkiem zarówno bólu, jak i postępującego uszkodzenia ścięgien.^{[2, 3]}

Anatomia i mechanika barku a konflikt podbarkowy

Aby zrozumieć, dlaczego w barku dochodzi do konfliktu, warto poznać jego budowę. Okazuje się, że specyficzne ułożenie struktur anatomicznych w tej okolicy sprzyja powstawaniu patologicznego ucisku.

Przestrzeń podbarkowa – anatomiczna pułapka

Przestrzeń podbarkowa to wąski obszar, który od góry ograniczony jest przez twardy łuk kostno-więzadłowy, a od dołu przez głowę kości ramiennej wraz ze ścięgnami stożka rotatorów.^{[1, 2]} Pomiędzy nimi znajdują się delikatne tkanki miękkie: kaletka podbarkowa i ścięgna, głównie mięśnia nadgrzebieniowego.^{[1, 2]}

Szerokość tej przestrzeni nie jest stała. W spoczynku wynosi około 1-1,5 cm, ale podczas unoszenia ramienia może zwęzić się nawet do 5 mm.^[1] Ta naturalnie ciasna budowa sprawia, że nawet niewielki problem, jak obrzęk czy pogrubienie ścięgna, może drastycznie zmniejszyć dostępną przestrzeń, powodując tarcie i ból.

Znaczenie stożka rotatorów i rytmu ramienno-łopatkowego

Stożek rotatorów to grupa czterech mięśni, których ścięgna otaczają głowę kości ramiennej. Ich zadaniem jest dynamiczna stabilizacja stawu, czyli utrzymywanie głowy kości ramiennej w idealnym położeniu względem panewki łopatki.^[5] Działają jak siła obniżająca, która równoważy tendencję mięśnia naramiennego do podciągania głowy kości ramiennej do góry.^[5]

Prawidłowy ruch unoszenia ramienia wymaga zsynchronizowanej pracy całego kompleksu barkowego, co nazywamy rytmem ramienno-łopatkowym.^[6] Aby uniknąć konfliktu, łopatka musi poruszać się w określony sposób: rotować w górę, odchylać się w tył i rotować na zewnątrz.^[7] Te ruchy „otwierają” przestrzeň podbarkową. Problemy zaczynają się, gdy ten mechanizm zawodzi, na przykład z powodu nieprawidłowej postawy, jak zaokrąglone plecy.^[8] Wtedy łopatka nie może poruszać się swobodnie, co prowadzi do uderzania wyrostka barkowego o znajdujące się pod nim tkanki.^[8]

Co sprzyja rozwojowi ciasnoty podbarkowej?

Przyczyny ZCPP są złożone i mogą wynikać zarówno z budowy anatomicznej, jak i, co znacznie częstsze, z zaburzeń biomechaniki ruchu.^[9]

Przyczyny strukturalne a funkcjonalne

Do przyczyn strukturalnych zaliczamy wrodzone lub nabyte cechy budowy kości.^[10] Duże znaczenie ma kształt wyrostka barkowego. Wyróżniamy trzy typy: płaski, zakrzywiony i haczykowaty.^[2] Ostatni z nich, zagięty w dół, najczęściej wiąże się z występowaniem konfliktu.^[2] Inne czynniki to narośla kostne (osteofity) czy zmiany po urazach.^{[4, 10]}

Jednak znacznie częściej problem leży w zaburzeniach funkcjonalnych.^[9] Najważniejszym z nich jest nierównowaga mięśniowa stożka rotatorów, gdy rotatory zewnętrzne są osłabione w stosunku do silniejszych rotatorów wewnętrznych, co zakłóca prawidłowe centrowanie głowy kości ramiennej.^[4] Innym czynnikiem jest dyskineza łopatki, czyli jej nieprawidłowy ruch, spowodowany osłabieniem mięśni stabilizujących.^[11] Przykurczona torebka stawowa i wady postawy również przyczyniają się do zwężania przestrzeni podbarkowej.^[4]

Postęp choroby i grupy ryzyka

Zespół ciasnoty podbarkowej rozwija się stopniowo. W pierwszym etapie (zwykle u osób poniżej 25. roku życia) pojawia się odwracalny obrzęk.^[12] W drugim etapie (25-40 lat) dochodzi do zwłóknienia i pogrubienia tkanek.^[11] Trzeci etap (powyżej 40 lat) to już zmiany nieodwracalne, takie jak częściowe lub całkowite uszkodzenie stożka rotatorów.^[11]

Na rozwój schorzenia szczególnie narażone są osoby, których praca lub sport wymagają częstego unoszenia rąk nad głowę.^[13] Dotyczy to malarzy, mechaników, ale też pracowników biurowych, którzy spędzają wiele godzin w złej pozycji.^[10] Wśród sportowców problem często dotyka siatkarzy, pływaków i tenisistów.^[10] Ryzyko rośnie z wiekiem, co ma związek z naturalnym procesem starzenia się tkanek.^[4]

Jak wygląda proces diagnostyczny?

Postawienie trafnej diagnozy opiera się na połączeniu wywiadu z pacjentem, badania fizykalnego oraz, w razie potrzeby, badań obrazowych.^[13] Lekarz pyta o charakter bólu i czynności, które go wywołują. Następnie ocenia postawę, szuka bolesnych miejsc oraz sprawdza czynny i bierny zakres ruchu.^[13]

Aby potwierdzić podejrzenia, wykonuje się specjalne testy prowokacyjne, takie jak test Neera czy Hawkinsa-Kennedy’ego, które celowo wywołują konflikt.^{[4, 13]} Z kolei test Jobe’a (tzw. pustej puszki) pozwala ocenić stan ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.^{[3, 13]} Badania obrazowe są cennym uzupełnieniem diagnostyki. Zdjęcie RTG pokazuje struktury kostne, w tym kształt wyrostka barkowego, a badanie USG jest standardem w ocenie tkanek miękkich.^[14] Najdokładniejszym badaniem jest rezonans magnetyczny (MRI), stosowany w niejednoznacznych przypadkach.^[14] Lekarz musi też wykluczyć inne przyczyny bólu, jak uszkodzenie stożka rotatorów, zamrożony bark czy problemy z kręgosłupem szyjnym.^{[3, 15]}

Jak leczyć zespół ciasnoty podbarkowej?

Leczenie ZCPP jest procesem stopniowym, który zwykle zaczyna się od metod zachowawczych. Okazują się one skuteczne w większości przypadków. Interwencja chirurgiczna jest ostatecznością.

Leczenie zachowawcze – fizjoterapia i leki

U 70-90% pacjentów leczenie zachowawcze przynosi poprawę, dlatego jest to pierwsza linia działania.^[16] Podstawą jest czasowe unikanie czynności, które nasilają ból, oraz kompleksowa fizjoterapia.^[17] Obejmuje ona terapię manualną, czyli mobilizację stawów, oraz kinezyterapię, czyli leczenie ruchem.^[4] Indywidualnie dobrany program ćwiczeń ma na celu wzmocnienie stożka rotatorów i mięśni stabilizujących łopatkę, a także poprawę postawy.^{[4, 18]}

Wspomagająco stosuje się farmakoterapię. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) mogą zmniejszyć ból i stan zapalny, co ułatwia rehabilitację.^[14] Zastrzyki z kortykosteroidów podane bezpośrednio w przestrzeń podbarkową mogą przynieść szybką, choć często krótkotrwałą, ulgę.^{[14, 19]} Tworzą one „okno terapeutyczne”, które pozwala na skuteczniejsze prowadzenie ćwiczeń.^[20]

Leczenie operacyjne i rehabilitacja

Gdy leczenie zachowawcze prowadzone przez 3-6 miesięcy nie przynosi rezultatów, rozważa się operację.^[16] Celem zabiegu, zwanego artroskopową dekompresją podbarkową, jest mechaniczne poszerzenie przestrzeni podbarkowej.^[21] Jest to procedura małoinwazyjna, która polega na usunięciu przerośniętej kaletki i zeszlifowaniu fragmentu wyrostka barkowego.^[22]

Warto jednak wspomnieć, że pojawiają się badania kwestionujące przewagę tej operacji nad intensywną fizjoterapią.^[16] Niezależnie od tych kontrowersji, po zabiegu kluczowa jest starannie zaplanowana rehabilitacja.^[2] Proces ten jest podzielony na fazy i obejmuje okres ochronny, stopniowe przywracanie zakresu ruchu, trening wzmacniający i wreszcie powrót do pełnej aktywności, co może trwać od 3 do 12 miesięcy.^{[23, 24]}

Rokowanie i profilaktyka

Przy wczesnej diagnozie i odpowiednim leczeniu rokowanie w ZCPP jest zazwyczaj dobre.^[16] Problem ma jednak tendencję do nawrotów, jeśli nie wyeliminuje się przyczyn funkcjonalnych.^[3] Dlatego tak ważną rolę odgrywa profilaktyka, która jest prostsza i skuteczniejsza niż leczenie.

Działania zapobiegawcze skupiają się na utrzymaniu prawidłowej postawy, zrównoważonym treningu siłowym (z naciskiem na mięśnie barku i łopatki) oraz dbaniu o prawidłową technikę ruchów.^{[4, 25]} Ważne jest też, by nie ignorować pierwszych sygnałów bólowych.^[17] Duże znaczenie ma ergonomia, czyli dostosowanie środowiska pracy.^[26] W biurze warto zadbać o właściwe ustawienie krzesła i monitora oraz robić regularne przerwy na ćwiczenia.^[25] W pracy fizycznej należy unikać długotrwałego trzymania rąk nad głową i minimalizować obciążenia.^{[26, 27]}

Bibliografia

1. Zespół cieśni podbarkowej – Medicover, https://www.medicover.pl/o-zdrowiu/zespol-ciesni-podbarkowej,174,n,192
2. Zespół ciasnoty podbarkowej – Artro-Klinika Bieniecki Olsztyn, https://artroskopia.olsztyn.pl/zespol-ciasnoty-podbarkowej
3. Zespół cieśni podbarkowej. Co to jest, objawy i leczenie – Form Grupa Lekarska, https://formgl.pl/zespol-ciesni-podbarkowej/
4. Impingement Syndrome | Spring Forward PT | New York, NY, https://www.springforwardpt.com/impingement-syndrome/
5. Uszkodzenie stożka rotatorów – przyczyny, objawy, leczenie – Form …, https://formgl.pl/uszkodzenie-stozka-rotatorow/
6. Staw barkowy i jego budowa – z czego składa się bark? – Polecany Ortopeda – Warszawa, https://polecanyortopeda.pl/staw-barkowy-budowa-kosci-miesnie/
7. Shoulder Impingement: Biomechanical Considerations in …, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3010321/
8. Biomechanical and functional analysis of the shoulder complex and thoracic spine in patients with subacromial impingement syndrome: A case control study – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9875974/
9. Impingement Syndrome of the Shoulder – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5729225/
10. Ciasnota podbarkowa – przyczyny, objawy, leczenie – Fizjoterapeuta Kraków, https://fizjoterapiawkrakowie.pl/ciasnota-podbarkowa-przyczyny-objawy-leczenie/
11. Subacromial impingement syndrome – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3395987/
12. Biomechanical approach to subacromial impingement syndrome and rotator cuff dysfunctionc – OAText, https://www.oatext.com/pdf/PMRR-3-161.pdf
13. Shoulder Impingement Syndrome – StatPearls – NCBI Bookshelf, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554518/
14. Zespół cieśni podbarkowej – przyczyny, objawy i leczenie | Waszawa – The pain clinic, https://thepainclinic.pl/zespol-ciesni-podbarkowej/
15. Management of Shoulder Impingement Syndrome and Rotator Cuff Tears – AAFP, https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/1998/0215/p667.html
16. Subacromial impingement syndrome: management challenges – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6376459/
17. Shoulder Impingement Syndrome (Rotator Cuff Tendinitis) – Cleveland Clinic, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/shoulder-impingement-rotator-cuff-tendinitis
18. Impingement / Instability Differentiation – Physiopedia, https://www.physio-pedia.com/Impingement_/_Instability_Differentiation
19. Iniekcje sterydowe, tzw blokady a ból barku. – Novum Ortopedia, https://novumortopedia.pl/iniekcje-sterydowe-tzw-blokady-a-bol-barku/
20. Effectiveness of conservative interventions including exercise …, https://bjsm.bmj.com/content/51/18/1340
21. Arthroscopic Subacromial Decompression – Shoulderdoc, https://shoulderdoc.co.uk/pages/arthroscopic-subacromial-decompression
22. Arthroscopic Subacromial Decompression and Acromioplasty – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6145625/
23. Subacromial Decompression Surgery In San Jose – Dr. Pamela Mehta, MD, https://www.resilienceorthopedics.com/shoulder/subacromial-decompression/
24. Protokół fizjoterapeutyczny po uszkodzeniu stożka rotatorów: Organizacja opieki po operacji. | Rafał Uryzaj, https://www.szkoleniauryzaj.pl/artykuly/fizjoterapia/protokol-fizjoterapeutyczny-po-uszkodzeniu-stozka-rotatorow-organizacja-opieki-po-operacji/
25. Office Ergonomics for Rotator Cuff Health: Tips for Desk Workers -, https://ongortho.com/2024/01/office-ergonomics-for-rotator-cuff-health-tips-for-desk-workers/
26. Shoulder Injury Prevention Tips – Ergo Plus, https://ergo-plus.com/shoulder-injury-prevention-tips/
27. Overhead Work – Reduce the Injury Risk | Centre of Research Expertise for the Prevention of Musculoskeletal Disorders (CRE-MSD) | University of Waterloo, https://uwaterloo.ca/centre-of-research-expertise-for-the-prevention-of-musculoskeletal-disorders/resources/position-papers/overhead-work-reduce-injury-risk