Czym jest zarostowe zapalenie torebki stawowej, czyli bark zamrożony?

Co dokładnie dzieje się w stawie barkowym?

U podłoża zamrożonego barku leży proces zapalno-włóknieniowy, który można podzielić na kilka etapów. Wszystko zaczyna się od aktywnego zapalenia błony maziowej, czyli tkanki wyściełającej wnętrze torebki stawowej.^[3] To właśnie ono odpowiada za dotkliwy ból, który często pojawia się w spoczynku, a nawet wybudza w nocy. Następnie, przewlekły stan zapalny uruchamia proces włóknienia. Komórki tkanki łącznej, zwane fibroblastami, przekształcają się w kurczliwe miofibroblasty i zaczynają produkować nadmierne ilości kolagenu.^[4] Skutkuje to pogrubieniem, bliznowaceniem i obkurczeniem się torebki stawowej. W ostatniej fazie sklejone fałdy torebki, szczególnie w jej dolnej części, tworzą twarde pasma tkanki bliznowatej, czyli zrosty. Zmniejszają one objętość stawu i fizycznie blokują ruch. Zmiany te często koncentrują się w przednio-górnej części stawu, co wyjaśnia, dlaczego pacjenci mają największy problem z rotacją ramienia na zewnątrz.^[5]

Główne przyczyny i czynniki sprzyjające

Zarostowe zapalenie torebki stawowej dzieli się na dwie kategorie. Postać pierwotna, określana jako idiopatyczna, pojawia się bez wyraźnej przyczyny i jest silnie powiązana z chorobami ogólnoustrojowymi. Znacznie częściej występuje postać wtórna, będąca bezpośrednim następstwem urazu, operacji lub innej dolegliwości w obrębie barku. Przypadki wtórne mogą mieć cięższy przebieg.

Związek z chorobami ogólnoustrojowymi

Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest cukrzyca. Osoby zmagające się z tą chorobą doświadczają zamrożonego barku od 2 do 5 razy częściej niż reszta populacji, a problem dotyka od 10% do 20% z nich. Dzieje się tak z powodu procesu glikozylacji – nadmiar glukozy we krwi tworzy nieprawidłowe wiązania w kolagenie torebki stawowej.^[6] Przez to staje się ona sztywniejsza i bardziej podatna na stany zapalne. Innym istotnym czynnikiem są choroby tarczycy (zarówno nadczynność, jak i niedoczynność), które podnoszą ryzyko ponad 2,5-krotnie, prawdopodobnie na podłożu autoimmunologicznym.^[7] Zwiększone ryzyko obserwuje się także u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi, hiperlipidemią oraz schorzeniami neurologicznymi.^[1]

Rola unieruchomienia i urazów

Każdy stan, który zmusza do długotrwałego ograniczenia ruchomości barku, jest istotnym czynnikiem ryzyka.^[1] Długie unieruchomienie, na przykład po złamaniu kości ramiennej, a także po operacjach w obrębie klatki piersiowej (np. mastektomii), sprzyja tworzeniu się zrostów. U osób podatnych nawet niewielki uraz czy powtarzające się przeciążenia mogą zapoczątkować kaskadę zapalną, która przerodzi się w pełnoobjawową chorobę.

Fazy choroby i ich objawy

Naturalny przebieg schorzenia jest długi i zwykle dzieli się na trzy etapy. Niezależnie od fazy, dominują dwa objawy: ból i sztywność. Początek jest zazwyczaj podstępny, a dolegliwości narastają powoli. Charakterystyczny jest ból nocny, który potrafi wybudzić ze snu.

Faza I: Zamrażanie (ból)

Ten początkowy, ostry etap trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy. Na pierwszy plan wysuwa się silny, nasilający się ból o charakterze zapalnym, odczuwalny nie tylko przy ruchu, ale też w spoczynku i w nocy. W reakcji na ból pacjent instynktownie oszczędza rękę, co stopniowo prowadzi do utraty zakresu ruchu.

Faza II: Zamrożenie (sztywność)

Trwa od 4 do 12 miesięcy. W tej fazie ból spoczynkowy często słabnie. Jego miejsce zajmuje jednak głęboka, uciążliwa sztywność. Zakres ruchu jest znacznie ograniczony, a ból pojawia się głównie przy próbie przekroczenia tej bariery. Na tym etapie włóknienie i zrosty w torebce stawowej są już utrwalone.

Faza III: Odmrażanie (powrót funkcji)

To najdłuższy etap, który może trwać od kilku miesięcy do nawet ponad 2 lat. Charakteryzuje się bardzo powolną, stopniową poprawą ruchomości barku, a ból jest minimalny lub nie występuje. Proces ten zachodzi spontanicznie, ale odpowiednio prowadzona rehabilitacja może go znacznie przyspieszyć.

Jak wygląda proces diagnostyczny?

Rozpoznanie zamrożonego barku opiera się przede wszystkim na ocenie klinicznej, czyli na informacjach zebranych od pacjenta i wynikach badania fizykalnego.^[8] Badania obrazowe pełnią tu rolę pomocniczą.

Wywiad i badanie fizykalne

Podstawą diagnozy jest szczegółowa rozmowa o początku i rozwoju objawów, charakterze bólu oraz trudnościach w codziennym funkcjonowaniu. Najważniejszym elementem jest badanie, podczas którego lekarz ocenia zakres ruchu czynnego (wykonywanego samodzielnie przez pacjenta) i biernego (gdy lekarz porusza ręką pacjenta). Charakterystyczne dla tego schorzenia jest podobne ograniczenie w obu przypadkach, co odróżnia je od wielu innych problemów, np. uszkodzenia stożka rotatorów.^[2]

Rola badań obrazowych (RTG, USG, MRI)

Badania obrazowe, takie jak RTG, USG czy rezonans magnetyczny, służą głównie wykluczeniu innych schorzeń o podobnych objawach, na przykład zmian zwyrodnieniowych czy zerwania ścięgien. W przypadku zamrożonego barku zdjęcie RTG najczęściej nie wykazuje żadnych nieprawidłowości.^[8] Badanie USG może pokazać pogrubienie torebki stawowej, a najdokładniejszy rezonans magnetyczny (MRI) precyzyjnie uwidacznia bliznowacenie i zrosty, choć nie jest to badanie wykonywane rutynowo.^[5]

Sposoby leczenia zamrożonego barku

Terapia jest procesem długotrwałym, a jej celem jest złagodzenie bólu i przywrócenie sprawności. W ponad 90% przypadków dobre efekty przynosi leczenie zachowawcze.^[9]

Leczenie zachowawcze: leki i zastrzyki

Aby kontrolować ból, stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Skuteczną metodą, szczególnie w bolesnej pierwszej fazie, są dostawowe zastrzyki z kortykosteroidów. Silnie i miejscowo redukują one stan zapalny, tworząc „okno terapeutyczne”, które pozwala na skuteczniejszą fizjoterapię.^[10] Innym zabiegiem jest hydrodylatacja, polegająca na wstrzyknięciu do stawu dużej objętości płynu, aby mechanicznie rozciągnąć torebkę i rozerwać zrosty.^[10] W przypadkach opornego bólu można również zastosować blokadę nerwu nadłopatkowego.

Leczenie operacyjne

Operację rozważa się u pacjentów, u których długotrwałe leczenie zachowawcze nie przyniosło poprawy. Jedną z metod jest manipulacja w znieczuleniu (MUA), podczas której chirurg wykonuje kontrolowane ruchy ramieniem, aby rozerwać zrosty. Inną opcją jest artroskopowe uwolnienie torebki (artroliza) – małoinwazyjny zabieg, w którym lekarz precyzyjnie przecina obkurczone fragmenty torebki pod kontrolą kamery. Powodzenie obu metod zależy od natychmiastowego rozpoczęcia intensywnej rehabilitacji.^[2]

Rehabilitacja: droga do odzyskania sprawności

Fizjoterapia odgrywa centralną rolę w leczeniu zamrożonego barku. Program rehabilitacji musi być jednak starannie dopasowany do aktualnej fazy choroby, aby nie nasilić objawów. W fazie I (bolesnej) celem jest zmniejszenie bólu i stanu zapalnego. Stosuje się wtedy delikatne ćwiczenia w bezbolesnym zakresie i zabiegi, takie jak krioterapia. W tym okresie agresywne rozciąganie jest niewskazane.^[5] Dopiero w fazie II i III, gdy ostry ból minie, priorytetem staje się stopniowe przywracanie zakresu ruchu i siły mięśniowej poprzez intensywniejsze techniki i ćwiczenia.

Przykładowe ćwiczenia

Regularne wykonywanie ćwiczeń w domu jest niezbędne dla powodzenia terapii. Do podstawowych zaleceń należą:

• Ćwiczenia wahadłowe – W lekkim pochyleniu do przodu chora ręka zwisa luźno i wykonuje delikatne ruchy wahadłowe.^[11]
• Wspinanie palcami po ścianie – Stojąc przodem lub bokiem do ściany, pacjent „wspina się” palcami w górę, stopniowo zwiększając zakres ruchu.^[11]
• Rozciąganie w futrynie – Ramię zgięte w łokciu opiera się o framugę, a pacjent wykonuje delikatny obrót tułowiem, aby rozciągnąć przednią część barku.^[11]

Terapie uzupełniające

Badania naukowe potwierdzają, że niektóre terapie wspomagające mogą przynieść dobre rezultaty. Połączenie akupunktury z fizjoterapią często daje lepsze efekty w redukcji bólu niż sama fizjoterapia.^[12] Również suche igłowanie, ukierunkowane na mięśniowo-powięziowe punkty spustowe, może skutecznie zmniejszać ból i poprawiać funkcjonowanie barku.^[13]

Jakie są rokowania i czy można zapobiegać?

Uważa się, że zamrożony bark jest schorzeniem samoograniczającym się, a jego pełny cykl trwa od roku do trzech lat. Rokowania są na ogół dobre, jednak przekonanie, że „samo przejdzie bez śladu”, bywa mylące. Szacuje się, że nawet u 20-50% pacjentów mogą pozostać długotrwałe objawy resztkowe, takie jak lekki ból czy ograniczenie zakresu ruchu.^[8]

Nawrót choroby w tym samym stawie zdarza się bardzo rzadko.^[14] Jednak pojawienie się problemu w drugim, zdrowym barku jest stosunkowo częste i dotyka od 5% do 34% pacjentów.^[8]

Chociaż nie ma sposobu na zapobieganie pierwotnej postaci choroby, ryzyko wtórnej można zmniejszyć poprzez wczesne uruchamianie barku po urazach i operacjach, zawsze zgodnie z zaleceniami lekarza. Ważne jest także utrzymywanie regularnej aktywności fizycznej i skuteczna kontrola chorób współistniejących, zwłaszcza cukrzycy i zaburzeń tarczycy.^[1]

Bibliografia

1. Frozen Shoulder (Adhesive Capsulitis): Symptoms & Treatment – Cleveland Clinic, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/frozen-shoulder-adhesive-capsulitis
2. Frozen Shoulder – Adhesive Capsulitis – OrthoInfo – AAOS, https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/frozen-shoulder/
3. Updates on the treatment of adhesive capsulitis with hydraulic distension, https://www.e-jyms.org/journal/view.php?number=2604
4. Adhesive Capsulitis of the Shoulder. Is there Consensus Regarding the Treatment? A Comprehensive Review – The Open Orthopaedics Journal, https://openorthopaedicsjournal.com/VOLUME/11/PAGE/65/
5. Adhesive capsulitis of the shoulder: review of pathophysiology and …, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5384535/
6. What Does Diabetes Have to Do with My Frozen Shoulder?, https://www.centerfororthosurgery.com/what-does-diabetes-have-to-do-with-my-frozen-shoulder/
7. Association between Frozen Shoulder and Thyroid Diseases: Strengthening the Evidences, https://www.scielo.br/j/rbort/a/kdyKcBjB5QmL979gWgjNzSm/?lang=en
8. Adhesive Capsulitis: A Review – AAFP, https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2011/0215/p417.html
9. Adhesive Capsulitis (Frozen Shoulder) – Orthopaedic Associates of Muskegon, https://www.oamkg.com/uploads/pdfs_forms/Patient%20Ed-Adhesive%20Capsulitis%20(Frozen%20Shoulder).pdf
10. Adhesive Capsulitis: Diagnosis and Management – AAFP, https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2019/0301/p297.html
11. Frozen shoulder – Diagnosis and treatment – Mayo Clinic, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/frozen-shoulder/diagnosis-treatment/drc-20372690
12. Combining Acupuncture and Physical Therapy for Frozen Shoulder …, https://www.morningsideacupuncturenyc.com/blog/acupuncture-and-pt-for-frozen-shoulder
13. Dry Needling and Exercise for Frozen Shoulder · Info for Participants – Clinical Trials, https://www.withpower.com/trial/phase-bursitis-9-2020-1f052
14. Recurrent Frozen Shoulder – An autobiographical Case Report, https://researchopenworld.com/recurrent-frozen-shoulder-an-autobiographical-case-report/