Asystolia: rozpoznanie, przyczyny i postępowanie ratunkowe

Jak dochodzi do asystolii?

Bezpośrednią przyczyną asystolii jest całkowite załamanie się systemu elektrycznego serca.^[3] Może to wynikać z zatrzymania produkcji impulsów w węźle zatokowo-przedsionkowym lub zablokowania ich przewodzenia.^[3] Na poziomie komórkowym dochodzi do dysfunkcji kanałów jonowych, które regulują pracę komórek mięśnia sercowego. Do takiego stanu prowadzą najczęściej ciężkie niedokrwienie, poważne zaburzenia elektrolitowe (zwłaszcza dotyczące potasu), zatrucia lub bezpośrednie urazy serca.^[3]

Progresja od migotania komór do ciszy elektrycznej

Asystolia rzadko pojawia się nagle. Zazwyczaj jest finałem postępującej degradacji innych arytmii, przede wszystkim nieleczonego migotania komór (VF).^{[2, 4]} Migotanie komór to chaotyczna praca elektryczna, która zużywa ogromne zapasy energii (ATP) w sercu.^[5] Gdy krążenie ustaje, a wraz z nim dopływ tlenu, zasoby te gwałtownie się wyczerpują. Początkowo silne, grubofaliste migotanie komór z czasem słabnie, przechodząc w formę drobnofalistą.^[1] Gdy komórki mięśnia sercowego ostatecznie tracą energię, na monitorze pojawia się linia izoelektryczna – asystolia.

Co prowadzi do asystolii?

Przyczyny asystolii można podzielić na te związane bezpośrednio z sercem oraz te, które wynikają z zaburzeń w innych częściach organizmu.^[6] Do przyczyn sercowych zaliczamy między innymi ostre zespoły wieńcowe, kardiomiopatie czy zaawansowane wady zastawek.^{[3, 7]} Z kolei przyczyny pozasercowe obejmują stany prowadzące do krytycznego niedotlenienia, takie jak niewydolność oddechowa, głęboki wstrząs, ciężkie urazy czy porażenie prądem.^{[7, 8]}

Odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia („H i T”)

Podczas zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych (ALS) zespół ratunkowy aktywnie poszukuje przyczyn, które można odwrócić.^[2] Ich szybka identyfikacja i korekta dają pacjentowi szansę na przywrócenie spontanicznego krążenia (ROSC).^[2] Do systematyzacji tych przyczyn służy mnemotechnika „H i T”.^[2]

• H – Hipoksja, Hipowolemia, Hipo-/Hiperkaliemia, Hipotermia, H+ (kwasica).^[2]
• T – Tamponada serca, Tension pneumothorax (odma prężna), Toksyny, Tromboza (zatorowość płucna lub zawał serca).^[2]

Rozpoznanie asystolii i podobnych stanów

Zatrzymanie krążenia rozpoznaje się na podstawie trzech objawów klinicznych: utraty przytomności, braku tętna na dużych tętnicach oraz braku prawidłowego oddechu.^[2] Ostateczną diagnozę asystolii stawia się jednak na podstawie zapisu EKG, który musi wykazać płaską linię w co najmniej dwóch różnych odprowadzeniach.^[4]

Asystolia a drobnofaliste migotanie komór

Jednym z wyzwań diagnostycznych jest odróżnienie prawdziwej asystolii od drobnofalistego migotania komór (fine VF).^[1] Ten drugi stan, choć na monitorze może przypominać płaską linię, jest rytmem defibrylacyjnym.^[9] Błędna diagnoza może pozbawić pacjenta szansy na skuteczne leczenie.^[9] W razie wątpliwości zaleca się kontynuowanie RKO wysokiej jakości, co może poprawić przepływ wieńcowy i zwiększyć amplitudę ewentualnego migotania, czyniąc je łatwiejszym do rozpoznania.^[10] Pomocne jest również zwiększenie wzmocnienia sygnału na monitorze i zmiana odprowadzeń.^[11]

Inne stany imitujące asystolię

Asystolię należy również różnicować z innymi sytuacjami. W aktywności elektrycznej bez tętna (PEA) zapis EKG pokazuje zorganizowaną czynność elektryczną, ale serce nie kurczy się mechanicznie.^[7] Z kolei w asystolii z załamkami P widoczne są jedynie załamki P, co wskazuje na problem z przewodzeniem impulsu do komór.^[12] Zawsze trzeba też wykluczyć artefakty techniczne, takie jak odłączone elektrody czy błędy ustawień monitora.^[8]

Algorytm postępowania w asystolii

Podstawą jest natychmiastowe rozpoczęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) o wysokiej jakości.^[2] Oznacza to uciskanie klatki piersiowej z częstością 100–120 na minutę, na głębokość co najmniej 5 cm, z pełną relaksacją po każdym uciśnięciu i minimalizacją przerw.^{[13, 14]} Defibrylacja jest w tym przypadku nieskuteczna, a nawet może dodatkowo uszkodzić serce, ponieważ nie ma aktywności elektrycznej, którą można by „zresetować”.^[2]

Farmakoterapia i monitorowanie

Lekiem podawanym w asystolii jest adrenalina w dawce 1 mg dożylnie lub doszpikowo co 3–5 minut.^[2] Należy ją podać jak najszybciej po uzyskaniu dostępu naczyniowego.^[14] W przeszłości stosowano atropinę, jednak została ona usunięta z wytycznych z powodu braku dowodów na jej skuteczność.^[14] W trakcie RKO zespół zabezpiecza drogi oddechowe, a skuteczność resuscytacji monitoruje za pomocą kapnografii.^[14] Nagły wzrost wartości dwutlenku węgla w wydychanym powietrzu (ETCO2) jest często pierwszym sygnałem powrotu spontanicznego krążenia.^[14]

Postępowanie w sytuacjach szczególnych

Standardowy algorytm postępowania wymaga modyfikacji w niektórych grupach pacjentów, aby dostosować go do ich specyficznej fizjologii i zwiększyć szanse na przeżycie.

Dzieci, kobiety w ciąży i pacjenci w hipotermii

U dzieci zatrzymanie krążenia ma najczęściej podłoże oddechowe, dlatego duży nacisk kładzie się na wentylację.^{[8, 15]} U kobiet po 20. tygodniu ciąży macicę należy manualnie przesunąć na lewą stronę, aby zmniejszyć ucisk na duże naczynia.^[16] Jeśli krążenie nie wraca w ciągu kilku minut, rozważa się ratunkowe cięcie cesarskie.^[16] W przypadku pacjentów w głębokiej hipotermii resuscytację prowadzi się bez przerwy, jednocześnie aktywnie ogrzewając ciało, ponieważ pacjent nie jest uznawany za zmarłego, dopóki nie jest „ciepły i martwy”.^[17]

Rokowanie i czynniki wpływające na przeżycie

Rokowanie w asystolii pozostaje bardzo niekorzystne.^[2] Jest to najczęściej stwierdzany rytm w pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia, gdzie przeżywalność wynosi zaledwie 0–2%.^{[2, 3]} W warunkach szpitalnych jest ona nieco wyższa, ale wciąż niska.^[3] Do czynników, które mogą poprawić szanse pacjenta, należą zatrzymanie krążenia w obecności świadków, natychmiastowe podjęcie RKO, krótki czas do przybycia pomocy oraz zidentyfikowanie i leczenie odwracalnej przyczyny.^[3]

Bibliografia

1. Asystole – Wikipedia, [https://en.wikipedia.org/wiki/Asystole]
2. Asystole (Nursing) – StatPearls – NCBI Bookshelf, [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK568774/]
3. Asystole – StatPearls – NCBI Bookshelf, [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430866/]
4. Asystolia – Portal Fizjoterapeuty, [https://fizjoterapeuty.pl/choroby/asystolia-przyczyny-objawy-leczenie.html]
5. Ventricular Fibrillation (VF) – ECG Library Diagnosis – LITFL, [https://litfl.com/ventricular-fibrillation-vf-ecg-library/]
6. Asystolia – definicja, objawy, przyczyny, postępowanie – Medonet, [https://www.medonet.pl/zdrowie,asystolia—definicja–objawy–przyczyny–postepowanie,artykul,1733066.html]
7. Asystole: Causes, Symptoms and Treatment – Cleveland Clinic, [https://my.clevelandclinic.org/health/symptoms/22920-asystole]
8. Asystole training – Cardiac Arrhythmias video – ProPALS, [https://www.propals.io/training/video/asystole-pals]
9. What is the Difference between Asystole and V-Fib? – AED Brands, [https://www.aedbrands.com/blog/asystole-vs-v-fib-what-is-the-difference/]
10. Defibrillation Basics – LITFL, [https://litfl.com/defibrillation-basics/]
11. Ventricular fibrillation | ACLS-Algorithms.com, [https://acls-algorithms.com/rhythms/ventricular-fibrillation/comment-page-3/]
12. Successful use of percussion pacing in a pre-hospital p-wave asystole and ventricular standstill – ResearchGate, [https://www.researchgate.net/publication/319197085_Successful_use_of_percussion_pacing_in_a_pre-hospital_p-wave_asystole_and_ventricular_standstill]
13. ERC-guidelines-2010.pdf, [https://www.hlr.nu/wp-content/uploads/2018/02/ERC-guidelines-2010.pdf]
14. What is the management of asystole (absence of cardiac rhythm) during Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS)? – Dr.Oracle, [https://www.droracle.ai/articles/230720/acls-asystole]
15. Cardiopulmonary Arrest in Children – StatPearls – NCBI Bookshelf, [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/books/NBK436018/]
16. ACLS In-Hospital Cardiac Arrest in Pregnancy Algorithm, [https://www.aclsmedicaltraining.com/acls-in-hospital-cardiac-arrest-in-pregnancy-algorithm/]
17. Hypothermic Cardiac Arrest – RCEMLearning, [https://www.rcemlearning.co.uk/modules/hypothermia-and-frostbite/lessons/treatment-of-hypothermia-in-the-ed/topic/hypothermic-cardiac-arrest/]